Velden met * zijn verplicht!

 Naam krant/omroep:*          

 Naam medewerker:              

 Adres:                                

 Woonplaats:                        

 Telefoon/gsm:                     

 E-Mailadres:*                       

 Persindentificatienummer:     

 Wenst u de Omloop van de Glazen Stad te volgen in:  Auto
                                                                              Motor

 Merk auto/motor:                 

 Kenteken:                            

 Naam chauffeur:                  

 Verzoekt plaats in auto van organisatie:  Ja
                                                           Nee

 Verzoekt KNWU radio-ontvanger:  Ja
                                                  Nee